Een duister mysterie in een toonaangevend kinderziekenhuis
In het begin van de jaren tachtig trok het Toronto Children’s Hospital, beter bekend als SickKids, families van over de hele wereld aan. Het instituut stond bekend om baanbrekende hartoperaties bij zuigelingen, en de reputatie van de cardiologen leek onwrikbaar. Toch begon er een onverklaarbare golf van sterfgevallen onder de jongste patiënten, een golf die later een stijging van 625 % liet zien in een periode van negen maanden.
De plotselinge stijging
Vanaf de zomer van 1980 klom het aantal overlijdens op de cardiologische afdeling exponentieel. De meeste slachtoffers vielen ’s nachts, wanneer een van de acht verpleegploegen, onder leiding van Phyllis Trayner, de zorg op zich nam. De teamleden kregen al snel de bijnaam “de jinx‑team”, een benaming die zowel angst als nieuwsgierigheid opriep.
Het tragische lot van Kevin Pacsai
Op 11 maart 1981 werd de pasgeboren Kevin Pacsai, slechts 25 dagen oud, overgeplaatst naar SickKids. Zijn hart vertoonde een onregelmatige elektrische geleiding, maar de structuur leek normaal. Artsen verzekerden de jonge moeder, Laurie, dat haar zoon “uit de gevarenzone” was. Desondanks verslechterde Kevin’s toestand rond vier uur ’s ochtends; zijn hartslag oscilleerde, hij werd bleek en zijn ademhaling werd oppervlakkig.
De resident‑arts Colm Costigan vermoedde een digoxine‑overdosis, een medicijn dat al eeuwen wordt gebruikt om de hartspier te versterken, maar waarvan de therapeutische marge bij zuigelingen uiterst smal is. Een kleine fout in de dosering kan snel leiden tot toxische effecten, waaronder hartritmestoornissen en ademhalingsproblemen.
De rol van het verplegend personeel
De nachtdienst werd geleid door Susan Nelles, een 24‑jarig verpleegkundige die later centraal kwam te staan in de controverse. Terwijl twee artsen Kevin’s hartslag als “stabiel” bestempelden, meldde Nelles geen acute alarmen. Het is onduidelijk of er een administratieve vergissing plaatsvond of dat er opzettelijk een verkeerde hoeveelheid digoxine werd toegediend.
Mogelijke oorzaken en onderzoek
Een later overheidsrapport wees op de abnormale sterftecijfers, maar de ziekenhuisleiding bleef de incidenten toeschrijven aan de onderliggende hartziekten. De families van de overledenen, waaronder de Pacsais, eisten transparantie en een grondig forensisch onderzoek. Diverse journalisten, onder wie Leigh, hebben de zaak opnieuw opgepakt, waarbij ze getuigenissen, medische dossiers en interne memo’s analyseren.
Wat blijft onopgelost
Tot op de dag van vandaag is er geen definitieve conclusie over de oorzaak van de massale sterfte. Was het een systemische fout in medicatietoediening, een onbekende infectie, of iets duisters binnen de zorgstructuur? De stilte van de instelling en de afwezigheid van een sluitend juridisch oordeel laten de tragedie voortleven als een onheilspellend raadsel.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
