Een huiveringwekkend mysterie
In het begin van de jaren tachtig leek het kinderziekenhuis SickKids in Toronto een baken van hoop voor pasgeborenen met hartafwijkingen. Maar een onverwachte golf van sterfgevallen zorgde al snel voor een duistere schaduw over de glanzende façades en de hightechcardiale eenheid.
De dood van Kevin Pacsai
Kevin Pacsai, geboren op 14 februari 1981, was een gezonde baby met donker haar, net als zijn 21‑jaar oude vader. Op twaalf dagen kreeg hij een hartstilstand die bleek te komen door een defect in het geleidingssysteem, niet door een structurele afwijking. Nadat hij naar SickKids werd overgeplaatst, leek de prognose aanvankelijk gunstig: twee artsen bevestigden een stabiele hartslag en adviseerden de jonge moeder, Laurie, om thuis te rusten.
Rond vier uur ’s ochtends veranderde echter alles. Kevins hartslag oscilleerde, zijn adem werd oppervlakkig en zijn huid kleurde blauw. De dienstdoende verpleegster, Susan Nelles, kreeg van de chief resident, Dr. Colm Costigan, het vermoeden van een digoxine‑overdosis, een medicijn dat al eeuwen wordt gebruikt, maar met een smalle therapeutische marge, vooral bij zuigelingen.
Een golf van sterfgevallen
Tijdens een periode van negen maanden – van juli 1980 tot maart 1981 – steeg het aantal sterfgevallen op de hartafdeling met maar liefst 625 % ten opzichte van de voorgaande en volgende periodes. De meeste slachtoffers waren pasgeborenen die ’s nachts onder de controle van een team van acht verpleegkundigen vielen, onder leiding van Phyllis Trayner. Het team kreeg de spottende bijnaam ‘the jinx team’.
De cardiologen beslisten om de tragedie af te schilderen als een natuurlijke clustering van kritieke aandoeningen, een verklaring die de moeder van Kevin en andere ongerustelingen nauwelijks tevreden stelde.
Wie droeg de schuld?
Later onderzoek richtte zich op mogelijke medicatiefouten, met name rondom digoxine. De dosering voor zuigelingen wordt in miljoenste grammen gemeten; een klein foutje kan fataal uitpakken. Er ontstond een diepgaande discussie over de verantwoordelijkheid van artsen, verpleegkundigen en ziekenhuisadministratie, waarbij de roep om transparantie en onafhankelijk onderzoek steeds luider werd.
Onderzoek en nasleep
Jaren later, toen de auteur Leigh terugkeerde naar het ziekenhuis waar ze als baby werd behandeld, besloot ze de zaak opnieuw te onderzoeken. Door archival research, interviews met betrokkenen en het herlezen van overheidsrapporten, kwam ze tot een complex plaatje van systeemfouten, onderbezetting en mogelijke nalatigheid. Hoewel er nooit een eenduidige schuldige werd aangewezen, heeft de tragedie een blijvend debat over kinderhartzorg en patiëntveiligheid aangewakkerd.
Het verhaal van Kevin Pacsai en de honderden andere zuigelingen blijft een pijnlijke herinnering aan de dunne grens tussen wonderen van de moderne geneeskunde en de onvermijdelijke risico’s van menselijk falen.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
