Een duistere periode in SickKids
In de vroege jaren tachtig steeg het aantal overlijdens onder zuigelingen op de beroemde SickKids-ziekenhuis in Toronto plotseling. In een negen‑maanden‑periode (juli 1980 – maart 1981) werden 625 % meer kinderen dan normaal overleden, vooral 's nachts. Het was een trend die zorgprofessionals en journalisten op hun hielen zette.
De “jinx‑team” en de verpleegsters
De nachtdienst werd bemand door vijf verpleegsters onder leiding van Phyllis Trayner. Ze kregen al snel de bijnaam “jinx‑team” omdat de meeste verdachte sterfgevallen plaatsvonden wanneer zij aan de balie stonden. Hoewel artsen de sterftecijfers afschreven op onderliggende hartklachten, klonk er onder families een groeiende onvrede.
Het tragische verhaal van Kevin Pacsai
Kevin Pacsai, een pasgeboren jongen van 25 dagen, werd 11 maart 1981 overgeplaatst naar de cardiologische eenheid. Zijn hart leek structureel normaal, maar het geleidingssysteem tikte onregelmatig. Artsen wezen hem toe op rust en stelden de nachtopvangstverpleegster Susan Nelles gerust. Rond vier uur ’s ochtends verslechterde zijn toestand however: trage en versnellende hartslagen, bleke huid, blauwe extremiteiten.
De verdenking van digoxine‑overdosis
De hoofdresident, Dr. Colm Costigan, vermoedde een digoxine‑overdosis – een medicijn dat al generaties lang wordt gebruikt tegen hartfalen, maar waarbij de therapeutische marge extreem smal is. Bij zuigelingen kan een microscopisch verschil tussen een werkzame en een toxische dosis dodelijk uitpakken. De vermoeden leidde tot een spoedige autopsie‑analyse, maar de resultaten bleven onduidelijk.
Reacties van de autoriteiten en de nasleep
De ziekenhuisleiding hield de situatie onder de maat, terwijl een later overheidsrapport bevestigde dat het sterfte‑excess onverklaarbaar bleef. Families, waaronder Kevin’s ouders, eisten verantwoording en hielpen een publieke discussie op gang te brengen over de veiligheid van medicatietoediening in neonatale zorg.
Waarom het mysterie blijft hangen
Jaren later is er geen definitieve conclusie: was er sprake van een systematische fout, een fraude, of simpelweg een tragisch samenloop van onvoorziene factoren? Het verhaal blijft een waarschuwing voor de kwetsbaarheid van pasgeborenen en de noodzaak van transparante protocollen in gespecialiseerde kindergeneeskunde.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
