Een tragedie in de kinderhartafdeling

In het vroege begin van de jaren tachtig kreeg het wereldberoemde Toronto Children’s Hospital, beter bekend als SickKids, te maken met een ongekende stijging van sterfgevallen onder zuigelingen die op de cardiologie-afdeling werden behandeld. Het aantal overlijdens in een negen‑maanden periode was 625 % hoger dan in de omliggende jaren, een feit dat later door de overheid werd bevestigd.

De “jinx‑team” en de groeiende paniek

De verpleegkundigen die de nachtdienst uitvoerden, kregen al snel de bijnaam “het jinx‑team”. Vijf verpleegsters, onder leiding van Phyllis Trayner, zorgden in de nachten voor de kwetsbare baby's. Terwijl de cardiologen de toename van de sterfgevallen afschuwden als een toevallige clustering, bereidden de ouders zich voor op een mogelijke misstand.

Het lot van Kevin Pacsai

Op 11 maart 1981 werd de pas 25‑daagse Kevin Pacsai, geboren met een normale hartstructuur maar een onstabiel geleidingssysteem, overgeplaatst naar SickKids. Zijn vader, Kevin Garnett, riep wanhopig om antwoorden toen zijn zoon plotseling verslechterde. De jonge baby leek aanvankelijk stabiel; twee artsen bevestigden een normaal hartritme en lieten de nachtmondige Susan Nelles de zorg overnemen.

Rond vier uur ’s ochtends viel het ritme echter uiteen: trage en snelle slagen wisselden elkaar af, de huid bleek blauw, de ademhaling oppervlakkig. Dr. Colm Costigan vermoedde een digoxine‑overdosering, een medicijn dat al eeuwen wordt gebruikt om de hartspier te ondersteunen, maar waarvan de therapeutische en toxische drempel bij zuigelingen uiterst klein is.

Digoxine‑toxiteit: een dodelijke dunne lijn

Digoxine wordt in microgrammen toegediend; een kleine meetfout kan het verschil maken tussen genezing en vergiftiging. Symptomen van toxiciteit omvatten bradycardie, onregelmatige hartslag, bleekheid en cyanose – precies de tekenen die bij Kevin werden waargenomen. De discussie of een administratiefonzekerheid of een opzettelijke fout ten grondslag lag aan de pers werd stilzwijgend voortgezet.

Nasleep en onderzoek

Jaren later zette een voormalige pasgeborene, nu journalist, de zaak opnieuw op de kaart. Met jarenlang onderzoek, interviews met overlevende families en doorlichting van ziekenhuisarchieven, werd duidelijk dat de sterftecijfers niet slechts een statistische anomalie waren. Het verhaal onthult zowel de kwetsbaarheid van neonatale zorg als de mogelijke risico’s van complexe medicatietoediening in een high‑tech omgeving.

De tragedie heeft de medische gemeenschap gedwongen strictere protocollen voor doseerberekeningen en een kritischer blik op nachtelijke teams. Hoewel het mysterie rond de exacte oorzaak van elk overlijden wellicht nooit volledig wordt opgelost, blijft de herinnering aan de verloren levens een drijfveer voor verbeterde patiëntveiligheid.

Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why