Contexte et première alerte
Dans les années 1980, l’hôpital pour enfants de Toronto, surnommé SickKids, était considéré comme le phare mondial de la cardiologie pédiatrique. Les familles du monde entier y confiaient leurs nouveau-nés atteints de malformations cardiaques, espérant des interventions miracles. Cependant, entre l’été 1980 et le printemps 1981, le service cardiaque a enregistré une hausse vertigineuse des décès nocturnes, atteignant +625 % par rapport aux périodes précédentes et suivantes. Cette flambée a rapidement alimenté les rumeurs parmi le personnel, qui a désigné la brigade infirmière de nuit comme « l’équipe du jinx ».
Le cas de Kevin Pacsai
Parmi les victimes, le petit Kevin Pacsai, né le 16 février 1981, a particulièrement marqué les parents. Âgé de seulement 25 jours, il présentait une chevelure sombre semblable à celle de son père de 21 ans, Kevin Garnett. Son cœur, bien que structurellement normal, affichait des irrégularités de conduction. Après une première crise de choc, il a été transféré à SickKids le 11 mars 1981, où les médecins ont d’abord jugé son état stable.
Dans la nuit du 11 mars, le rythme cardiaque du nourrisson a vacillé entre bradycardie et tachycardie. Les infirmières, dont Susan Nelles, ont signalé une détresse respiratoire et une cyanose des extrémités. Le résident en chef, le Dr Colm Costigan, a suspecté un surdosage de digoxine, un médicament aux marges thérapeutiques extrêmement étroites, surtout chez les bébés.
Enquête et hypothèses
Les autorités hospitalières ont d’abord attribué les décès à la gravité des pathologies sous‑jacentes, arguant d’un « cluster naturel ». Pourtant, les statistiques gouvernementales ont révélé que la plupart des décès survenus pendant la période critique se produisaient pendant les quarts de nuit, sous la responsabilité de la même équipe infirmière. Cette corrélation a poussé des journalistes et des chercheurs à revisiter les dossiers, à interroger les familles et à analyser les protocoles de dosage.
Plusieurs pistes ont émergé : erreurs de calcul lors de la préparation de la digoxine, administration accidentelle d’une dose trop élevée, ou même contamination croisée entre flacons. D’autres théories évoquent des pressions institutionnelles pour masquer des négligences, afin de préserver la réputation internationale du centre.
Répercussions et leçons
Le scandale a conduit à une refonte complète des procédures de prescription et de vérification des médicaments pédiatriques au Canada. Des systèmes de double‑contrôle, des formations renforcées et l’introduction de dispositifs électroniques de dosage ont été mis en place pour éviter la répétition de telles tragédies.
Au-delà des changements techniques, l’affaire a rappelé l’importance d’une transparence totale envers les familles endeuillées et d’une culture de signalement des incidents sans crainte de représailles. Les souvenirs des parents, comme Laurie Pacsai, continuent d’alimenter le débat sur la responsabilité médicale et la protection des patients les plus vulnérables.
En définitive, le mystère des décès à SickKids demeure partiellement élucidé, mais il a laissé une empreinte durable sur la pratique de la cardiologie infantile et sur la manière dont les institutions gèrent les crises sanitaires.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
