Contexte et émergence d’un mystère mortel
Dans les années 1980, l’hôpital pour enfants de Toronto, surnommé SickKids, jouissait d’une réputation internationale grâce à ses innovations en chirurgie cardiaque pédiatrique. Pourtant, entre juillet 1980 et mars 1981, le service cardiologique a connu une flambée de décès, avec une hausse de 625 % par rapport aux périodes précédentes et suivantes. Cette hausse anormale s’est surtout produite pendant les quarts de nuit, lorsque l’une des cinq équipes d’infirmières, dirigée par Phyllis Trayner, était de garde. Les membres de cette équipe ont rapidement été catalogués sous le sobriquet sinistre de « team jinx ». Les médecins, lorsqu’ils ont soulevé la question, ont minimisé l’anomalie, l’attribuant à la gravité inhérente des malformations cardiaques des patients.
Le drame de Kevin Pacsai
Le 11 mars 1981, Kevin Pacsai, né à peine 25 jours auparavant, est transféré à SickKids après une première crise cardiaque. À 21 ans, sa mère, Laurie Pacsai, le décrit comme un bébé parfait, aux cheveux sombres comme les siens. Le petit ne souffre d’aucune anomalie anatomique majeure ; toutefois, son système de conduction présente des dysfonctionnements. Après une nuit apparemment stable, le petit cœur de Kevin commence à vaciller, alternant bradycardie et tachycardie. Les médecins suspectent un surdosage de digoxine, un glycoside cardiaque au seuil thérapeutique très étroit. La digoxine, dérivée de la digitale, agit depuis des siècles sur la contractilité myocardique, mais une dose excessive peut provoquer des arythmies, des nausées et même la mort.
Le rôle de l’infirmière Susan Nelles
Susan Nelles, infirmière de 24 ans affectée à la garde de nuit, assure la surveillance de Kevin. Les deux médecins qui l’ont examiné précédemment ne remarquent aucune urgence. Vers 4 h du matin, l’état du bébé se dégrade brutalement : cyanose, respiration superficielle, extrémités bleutées. Le chef résident, le Dr Colm Costigan, confirme une fréquence cardiaque anormalement lente et évoque une intoxication à la digoxine. Malgré les interventions, Kevin succombe rapidement, déclenchant la colère de son père, Kevin Garnett, qui exige des réponses immédiates.
Enquête officielle et hypothèses multiples
Après le décès de Kevin, les autorités sanitaires lancent une enquête approfondie. Elles examinent les dossiers médicaux, les registres de médicaments et les témoignages du personnel. Plusieurs scénarios émergent :
- Une administration accidentelle d’une dose trop élevée de digoxine, liée à une erreur de calcul ou à des flacons mal étiquetés.
- Un acte intentionnel, impliquant une ou plusieurs infirmières, motivé par des raisons psychologiques ou professionnelles obscures.
- Un facteur environnemental inconnu, comme une contamination du dispositif d’infusion ou un défaut de l’équipement de surveillance.
Le rapport final, publié plusieurs années plus tard, ne parvient pas à établir de culpabilité définitive. Les suspicions persistent, alimentées par le surnom « team jinx » et la récurrence des décès nocturnes. Certaines théories avancent que la pression intense exercée sur le personnel, conjuguée à la nécessité de traiter des patients extrêmement fragiles, aurait pu favoriser des erreurs répétées.
Retombées et mémoire collective
Le cas de Kevin Pacsai reste gravé dans la conscience des familles affectées et des professionnels de santé. Il a conduit à la mise en place de protocoles de double‑vérification des doses de médicaments à haut risque, ainsi qu’à une amélioration des systèmes de traçabilité. De plus, l’affaire a inspiré plusieurs ouvrages d’investigation, documentaires et séries télévisées, rappelant que même les établissements les plus prestigieux ne sont pas à l’abri de dérives humaines.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
