Contexte et première alerte
Dans les années 1980, l’hôpital pour enfants de Toronto, surnommé SickKids, était considéré comme le temple de la cardiologie pédiatrique. Les familles du monde entier y envoyaient leurs nouveau-nés atteints de malformations cardiaques, espérant des miracles technologiques. Pourtant, entre l’été 1980 et le printemps 1981, le service cardiaque a connu une flambée de décès inexplicables, avec une hausse de 625 % par rapport aux périodes précédentes et suivantes. Cette hausse a rapidement donné naissance à un surnom sinistre : « l’équipe jinx », attribué à un groupe de cinq infirmières qui travaillaient de nuit.
Le drame de Kevin Pacsai
Parmi les victimes, le cas de Kevin Pacsai, né le 16 février 1981, a particulièrement marqué les esprits. Âgé de seulement 25 jours, le petit garçon présentait une chevelure sombre et un cœur structurellement normal, mais son système de conduction était instable. Après une première crise de choc, il a été transféré à SickKids le 11 mars 1981. Les médecins, rassurés par un rythme cardiaque stable, ont conseillé à la mère, Laurie Pacsai, de se reposer à la maison, estimant que le nourrisson était hors de danger.
Une nuit qui bascule
Vers 4 h du matin, l’état de Kevin s’est détérioré : bradycardie alternant avec tachycardie, cyanose, respiration superficielle. Le résident en pédiatrie, le Dr Colm Costigan, a suspecté un surdosage de digoxine, un médicament dérivé de la digitale, utilisé pour soutenir la fonction cardiaque. Chez les nouveau-nés, la marge entre dose thérapeutique et dose toxique est infime, rendant toute erreur potentiellement fatale.
Enquête et réponses officielles
Les autorités hospitalières ont d’abord attribué les décès à la gravité des pathologies sous-jacentes, évoquant un « cluster naturel ». Aucun audit interne n’a immédiatement pointé du doigt une faute médicale ou un acte criminel. Cependant, les familles, dont Kevin, ont exprimé leur colère et leur incompréhension, réclamant transparence et justice. Le père, Kevin Garnett, a même frappé un mur du service en criant son désarroi.
Analyse rétrospective
Des études gouvernementales ultérieures ont confirmé l’anomalie statistique des décès nocturnes, surtout pendant les quarts de travail de l’équipe infirmière incriminée. Certains témoignages ont suggéré des pratiques de dosage imprécises, voire des erreurs de calcul lors de la préparation de la digoxine. D’autres ont évoqué la possibilité d’une contamination ou d’une mauvaise manipulation des seringues.
Pourquoi le mystère persiste‑t‑il ?
Malgré les investigations, aucune conclusion définitive n’a jamais été rendue publique. Les dossiers médicaux de l’époque restent partiellement inaccessibles, et les procédures de suivi de la qualité ont été révisées bien après les faits. Le récit de Leigh, journaliste qui a grandi dans cet hôpital, montre comment le drame a laissé une cicatrice collective, alimentant les théories du complot et les appels à une réforme du système de surveillance des médicaments pédiatriques.
En fin de compte, le mystère des décès à SickKids demeure un rappel brutal des vulnérabilités inhérentes aux soins intensifs néonatals, où chaque milligramme compte et où la vigilance doit être constante.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why