Un drame silencieux au cœur d’un temple médical

Dans les années 1980, le centre de cardiologie pédiatrique de l’hôpital SickKids, à Toronto, était considéré comme le phare mondial de la chirurgie cardiaque infantile. Pourtant, entre l’été 1980 et le printemps 1981, une série de décès inexpliqués a secoué l’établissement, plongeant familles et personnel dans l’incompréhension.

Des statistiques qui dérangent

Une analyse gouvernementale a révélé une hausse vertigineuse de 625 % du nombre de morts sur l’unité cardiaque pendant neuf mois, comparée aux périodes précédentes et suivantes. La plupart des décès se sont produits pendant la nuit, alors que l’une des cinq équipes d’infirmières, dirigée par Phyllis Trayner, était de garde. Cette équipe a rapidement acquis le surnom sinistre de « l’équipe du jinx », alimentant les rumeurs et les craintes.

Le cas de Kevin Pacsai

Le 11 mars 1981, Kevin, né à peine 25 jours auparavant, est admis à SickKids après une première crise cardiaque. Son cœur, bien que structurellement normal, présente des troubles de conduction. Les médecins, rassurés par un rythme stable, le laissent sous la surveillance de l’infirmière Susan Nelles. Vers 4 h du matin, le petit garçon montre des signes d’instabilité : bradycardie, cyanose et respiration superficielle. Le résident en chef, le Dr Colm Costigan, suspecte un surdosage de digoxine, un médicament aux marges thérapeutiques très étroites.

Le spectre du surdosage

La digoxine, dérivée de la digitale, est utilisée depuis des siècles pour renforcer la contractilité cardiaque. Chez les nouveau-nés, la dose est calculée en millionièmes de gramme, rendant toute erreur potentiellement fatale. Les enquêtes ultérieures ont montré que plusieurs bébés décédés présentaient des concentrations de digoxine bien au‑delà du seuil de toxicité, sans que les dossiers médicaux ne mentionnent d’erreur de dosage.

Réactions institutionnelles et silence

Les cardiologues ont d’abord attribué les décès à la gravité des malformations congénitales, évoquant un « cluster naturel ». Aucun audit interne ne semble avoir été déclenché à l’époque, et les familles, comme celle de Laurie Pacsai, ont reçu des réponses évasives, les invitant à « se reposer » pendant que leurs enfants étaient « hors de danger ». Le manque de transparence a alimenté la méfiance et a poussé des journalistes d’investigation à revisiter le dossier des décennies plus tard.

Pourquoi ce mystère persiste‑t‑il ?

Plusieurs hypothèses cohabitent aujourd’hui : erreurs de dosage, protocoles de préparation inadéquats, formation insuffisante du personnel, voire une culture du secret qui aurait dissimulé des pratiques dangereuses. Le fait que les décès se soient majoritairement produits la nuit, lorsque la vigilance peut diminuer, renforce l’idée d’un problème systémique plutôt que d’une série d’accidents isolés.

Le récit de Leigh, qui a grandi dans cet hôpital, montre à quel point le drame a laissé une empreinte indélébile sur les survivants et les proches. Son enquête, soutenue par Creative Nonfiction, dévoile les couches de négligence et de désinformation qui ont longtemps masqué la vérité.

En fin de compte, le mystère des dizaines d’enfants perdus à SickKids demeure un rappel brutal des conséquences d’une gestion médicale opaque. Il incite les institutions à renforcer la traçabilité des médicaments, à instaurer des contrôles rigoureux et à garantir une communication transparente avec les familles affectées.

Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why

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