Un drame qui a secoué le monde pédiatrique
Dans les années 1980, l’hôpital pour enfants de Toronto, connu sous le nom de SickKids, était le lieu de référence pour les chirurgies cardiaques néonatales. Pourtant, entre l’été 1980 et le printemps 1981, le service cardiaque a vu un nombre anormal de décès d’enfants, un phénomène qui a déclenché l’inquiétude de familles, de médecins et des médias.
Une vague inexpliquée
Des études gouvernementales ultérieures ont révélé une hausse de 625 % des morts pendant une période de neuf mois, comparée aux périodes précédentes et suivantes. La majorité des pertes s’est produite pendant la nuit, alors que l’une des cinq équipes infirmières, dirigée par Phyllis Trayner, assurait les gardes. Cette équipe a rapidement gagné le surnom sinistre de « team jinx », un terme qui reflétait le malaise croissant parmi le personnel.
L’affaire Kevin Pacsai
Le 11 mars 1981, Kevin Pacsai, né seulement vingt‑cinq jours plus tôt, a été admis au SickKids pour une insuffisance cardiaque imminente. Malgré un cœur structurellement normal, son système de conduction présentait des irrégularités. Au cours de la nuit, les médecins ont noté une instabilité du rythme cardiaque et ont suspecté une éventuelle intoxication à la digoxine, un médicament aux marges thérapeutiques très étroites.
Le rôle de la digoxine
La digoxine, dérivée de la digitale, est utilisée depuis des siècles pour renforcer la contraction cardiaque. Chez les nouveau‑nés, la dose doit être calculée en microgrammes, ce qui rend la marge d’erreur minime. Un léger dépassement peut entraîner des symptômes graves, voire mortels, comme des arythmies, une cyanose et une léthargie profonde.
Le suspect principal : Susan Nelles
Au cœur de l’enquête se trouvait Susan Nelles, infirmière de vingt‑quatre ans affectée à la garde de Kevin. Des témoins ont rapporté qu’elle aurait pu administrer une dose excessive de digoxine, bien que les dossiers médicaux n’aient jamais clairement établi une erreur de dosage. Nelles a été arrêtée, jugée puis finalement acquittée pour manque de preuves concrètes, un verdict qui a laissé la communauté médicale perplexe.
Réactions institutionnelles et conséquences
Les administrateurs de l’hôpital ont d’abord attribué la montée des décès aux gravités sous‑jacentes des malformations cardiaques, arguant d’un « cluster naturel ». Cette position a suscité la colère des familles, comme celle de Kevin Pacsai, qui ont exigé plus de transparence et de responsabilité. Malgré plusieurs commissions d’enquête, les conclusions restent fragmentaires, nourrissant un climat de méfiance qui persiste encore aujourd’hui.
Le mystère persiste
Des décennies plus tard, les archives du SickKids continuent d’alimenter débats et spéculations. Certains chercheurs avancent l’hypothèse d’une série de surdosages accidentels, d’autres pointent vers des dysfonctionnements systémiques de suivi médicamenteux. Ce qui est incontestable, c’est l’impact émotionnel durable sur les familles touchées et la nécessité d’une vigilance accrue dans la prescription de médicaments aux nouveau‑nés.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
