Un drame qui hante les parents
En 1981, le service cardiologique du célèbre centre SickKids de Toronto devient le théâtre d’une série d’évènements tragiques. Des nourrissons, dont beaucoup semblaient répondre aux traitements classiques, s’éteignent subitement, souvent pendant la nuit. Cette vague de pertes attire l’attention des familles, des infirmières et des journalistes, qui cherchent désespérément des réponses.
Le contexte de l’afflux de morts
Le bâtiment, récemment rénové, était considéré comme un modèle d’excellence en chirurgie pédiatrique. Cependant, entre juillet 1980 et mars 1981, le taux de mortalité a bondi de 625 % comparé aux périodes antérieures. La plupart des décès surviennent dans les unités 4A et 4B, sous la responsabilité d’une équipe infirmière surnommée « l’équipe du mauvais sort », dirigée par Phyllis Trayner.
Une enquête journalistique naissante
L’auteure, ayant passé ses premiers mois de vie dans la même institution, décide d’enquêter plusieurs décennies plus tard. Son investigation mêle archives hospitalières, interviews de survivants, et analyses de rapports gouvernementaux. Elle découvre que les responsables médicaux, au départ, attribuaient ces décès à la gravité des maladies cardiaques sous-jacentes, évoquant « un cluster naturel ».
Cas emblématique : le petit Kevin
Kevin Pacsai, âgé de seulement 25 jours, incarne le mystère. Né avec un crâne couvert de cheveux sombres, il semblait en bonne santé avant que son cœur ne montre des signes d’instabilité. Après un transfert vers SickKids, les médecins l’assurent que son cœur est structurellement normal, mais son système de conduction présente des anomalies. Une nuit, vers 4 h, son état se détériore rapidement : rythme cardiaque irrégulier, respiration superficielle, extrémités cyanotiques.
Les médecins suspectent alors une surdose de digoxine, un médicament dérivé de la digitale utilisé pour traiter l’insuffisance cardiaque. Chez les nourrissons, la marge entre dose thérapeutique et dose toxique est infinitésimale, rendant les erreurs de dosage particulièrement dangereuses.
Le rôle controversé de l’infirmière Susan Nelles
Susan Nelles, alors infirmière de 24 ans, est au centre des accusations. Certaines témoins affirment qu’elle aurait manipulé les perfusions. Malgré cela, les enquêtes judiciaires n’ont jamais abouti à une condamnation définitive, et le mystère persiste.
Répercussions et leçons tirées
Le scandale entraîne la mise en place de protocoles stricts concernant la préparation et l’administration des médicaments pédiatriques. Les familles touchées continuent de réclamer justice, tandis que les autorités sanitaires réévaluent les standards de surveillance nocturne.
L’enquête révèle également l’importance d’une communication transparente entre les équipes cliniques et les proches, afin d’éviter les malentendus qui peuvent aggraver le traumatisme d’une perte inexpliquée.
En fin de compte, cette histoire illustre comment un établissement d’élite peut s’enliser dans une série de décisions humaines, de procédures défaillantes et d’une culture de discrétion qui empêche la lumière d’éclairer les zones d’ombre.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
