Un drame inexpliqué dans le service cardiologique
En 1981, le SickKids de Toronto, réputé pour ses prouesses en chirurgie cardiaque pédiatrique, se transforme en scène d’un mystère macabre. Entre juillet 1980 et mars 1981, le nombre de décès nocturnes d’enfants a grimpé de 625 % : une flambée qui intrigue, affole et reste longtemps non résolue. L’affaire trouve son point d’ancrage dans le cas de Kevin Pacsâi, né à peine vingt‑cinq jours avant sa mort subite, alors que son cœur semblait encore capable de se battre normalement.
Le petit Kevin et la première alerte
Laurie Pacsâi, âgée de vingt‑et‑un ans, voyait dans son fils une promesse de vie. Mais dès sa deuxième semaine, le bébé a souffert d’une insuffisance cardiaque aiguë, même si son organe était structurellement intact. Lors d’un transfert vers le service cardiaque du SickKids le 11 mars 1981, les médecins ont rassuré la mère, lui conseillant de se reposer puisque « le petit était hors de danger ». Cependant, aux petites heures du matin, le rythme cardiaque du nourrisson a vacillé, alternant entre bradycardie et tachycardie, et son état s’est rapidement détérioré.
Le soupçon d’une intoxication au digoxin
Le résident en pédiatrie, le Dr Colm Costigan, a suspecté une surdose de digoxine, médicament de première intention contre l’insuffisance cardiaque. Cette substance, dérivée de la digitale, possède une marge thérapeutique très étroite, surtout chez les nouveau‑nés, où quelques microgrammes de plus peuvent entraîner une toxicité sévère. Les symptômes observés – bradycardie, cyanose, léthargie – concordaient parfaitement avec un empoisonnement aigu.
Une équipe d’infirmières au centre de la controverse
Le service était alors dirigé par la cadre Phyllis Trayner, supervisant cinq infirmières – dont Susan Nelles, âgée de vingt‑quatre ans – qui ont été surnommées le « team jinx » après que les décès se soient majoritairement produits durant leurs gardes de nuit. Les autorités hospitalières, loin de mener une enquête profonde, ont rapidement attribué chaque perte à la gravité des malformations cardiaques, évoquant un « cluster naturel ». Cette posture a alimenté les soupçons de la communauté et des familles, qui réclamaient des réponses claires.
Enquête post‑mortem et retombées
Des décennies plus tard, les archives gouvernementales ont confirmé l’anomalie statistique, mais aucune preuve concluante n’a jamais éclairé les mécanismes exacts des décès. Des théories rivalisent : erreurs de dosage, contaminations, voire négligence médicale. Le drame a laissé une empreinte indélébile sur le SickKids, qui a depuis revu ses protocoles de prescription et renforcé la surveillance pharmacologique.
Le récit de Kevin Pacsâi demeure un rappel poignant de la fragilité des vies infantiles et du besoin impératif de transparence dans les institutions de santé. Il incite à la vigilance, à la réforme et, surtout, à la compassion envers les familles en quête de vérité.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
