Een duister mysterie in een gerenommeerd kinderziekenhuis
In het begin van de jaren tachtig ontstond een onverklaarbare golf van sterfgevallen onder zuigelingen op een van de meest prestigieuze kindercardiologie-afdelingen van Canada. Het ziekenhuis, algemeen geprezen om baanbrekende hartoperaties, werd plots geconfronteerd met een statistisch ongewoon hoge sterftecijfer in zijn neonatale intensieve zorg. Deze tragedie raakte families, personeel en de brede medische gemeenschap, maar de ware oorzaak bleef jarenlang ongrijpbaar.
Statistieken en de “jinx team”
Tussen juli 1980 en maart 1981 steeg het aantal overnachtingsdoden op de hartafdeling met maar liefst 625 % vergeleken met voorgaande en opvolgende perioden, zo onthulde een later overheidsrapport. De meeste incidenten gebeurden ’s nachts, wanneer één van de acht verpleegploegen onder leiding van Phyllis Trayner – later apocryf benoemd tot de ‘jinx‑team’ – de zorg droeg. De aandoeningen van de getroffen baby's leken vaak niet ernstig genoeg om de hoge mortaliteit te verklaren, maar de artsen beschouwden de piek aanvankelijk als een natuurlijke clustering van risicopatiën.
De dood van Kevin Pacsai
Een schrijnend voorbeeld is het geval van Kevin Pacsai, een pas 25 dagen oude jongen die op 11 maart 1981 naar het ziekenhuis werd overgebracht. Zijn hartstoornis leek functioneel te zijn; de structuur was normaal, maar het geleidingssysteem vertoonde onregelmatigheden. Ondanks geruststellende signalen van twee artsen en de veronderstelling dat hij in rust was, verslechterde zijn toestand rond vier uur ’s ochtends abrupt. De hartslag fluctueerde, de ademhaling werd oppervlakkig en de huid verkleurde blauw. De senior resident, Dr. Colm Costigan, vermoedde een digoxine‑overdosering – een sterk werkzaam, maar smal-doses medicijn dat al eeuwen wordt ingezet voor hartfalen.
Verdachte medicatiedosering en interne onderzoeken
Digoxine, een afgeleide van de vingerhoedskruidplant, moet bij zuigelingen met uiterste precisie worden toegediend; een verschil van enkele microgrammen kan al giftig worden. Het ontbreken van een duidelijk protocol en de hoge werkdruk tijdens nachtdiensten leidden tot speculaties over administratief falen. Het ziekenhuis ondernam later interne evaluaties, maar de resultaten werden nooit volledig openbaar gemaakt. Bovendien werd de verpleegkundige Susan Nelles, die Kevin destijds onder haar hoede had, onder verdenking gebracht, terwijl collega‑medewerkers en familieleden haar professionaliteit benadrukten.
Waarom het mysterie nog steeds voortleeft
Jaren later blijft de exacte oorzaak onopgelost: was het een reeks administratieve fouten, een systemisch medicatiefout, of iets duisters binnen de zorgstructuur? De casus heeft niet alleen de betrokken families blijvend getekend, maar ook een blijvende discussie gestimuleerd over transparantie, veiligheidsprotocollen en de noodzaak van onafhankelijke onderzoeken in medische instellingen.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
