Un drame inexpliqué dans l’un des plus grands centres pédiatriques
Dans les premiers mois de 1981, le SickKids Hospital de Toronto, réputé mondialement pour ses avancées en chirurgie cardiaque infantile, a été le théâtre d’une série de décès d’enfants qui a laissé les familles, le personnel et la communauté médicale perplexes. Plus d’une centaine de nourrissons ont succombé à des circonstances qui, à première vue, semblaient relever d’une simple aggravation de leurs pathologies cardiaques. Pourtant, les chiffres ont rapidement révélé une anomalie alarmante : une hausse de 625 % des décès nocturnes entre juillet 1980 et mars 1981, comparée aux périodes précédentes et suivantes.
Le cas emblématique de Kevin Pacsai
Parmi les victimes, l’histoire de Kevin Pacsau, né le 16 février 1981, a particulièrement marqué les esprits. Âgé de seulement 25 jours, le petit garçon présentait une chevelure sombre semblable à celle de son père de 21 ans, Kevin Garnett. Malgré un cœur structurellement normal, il a rapidement développé une insuffisance cardiaque et a été transféré au SickKids pour y recevoir des soins spécialisés. Les médecins, rassurés par un rythme cardiaque stable, ont conseillé à la mère, Laurie Pacsau, de se reposer à la maison, estimant que l’enfant était hors de danger.
Aux petites heures du matin, cependant, l’état de Kevin s’est détérioré : bradycardie alternant avec tachycardie, cyanose, respiration superficielle. Le résident en pédiatrie, le Dr Colm Costigan, a suspecté une intoxication à la digoxine, un médicament aux marges thérapeutiques très étroites, surtout chez les nouveau-nés. Cette hypothèse a alimenté les rumeurs selon lesquelles une dose excessive aurait pu être administrée, volontairement ou par inadvertance.
La «team jinx» et les soupçons de négligence
Le service cardiaque était alors dirigé par cinq infirmières, dont Phyllis Trayner, qui, avec leurs collègues, ont rapidement été surnommées «l’équipe jinx» par le personnel. Les décès survenaient majoritairement pendant leurs quarts de nuit, ce qui a suscité des interrogations sur la qualité des soins prodigués. Les cardiologues, quant à eux, ont minimisé l’anomalie, arguant que les enfants étaient déjà gravement malades et que la mortalité pouvait être attribuée à la progression naturelle de leurs affections.
Des enquêtes gouvernementales ultérieures ont confirmé l’existence d’un pic anormal, mais les conclusions officielles sont restées floues, laissant place à de nombreuses spéculations : erreurs de dosage, protocoles de surveillance inadéquats, voire actes délibérés. Le manque de transparence a alimenté la colère des parents, dont Kevin Garnett, qui a littéralement frappé les murs du service en réclamant des réponses.
Enquête journalistique et révélations
Des années plus tard, la journaliste Leigh a entrepris de revisiter ce drame, s’appuyant sur des archives, des témoignages de familles endeuillées et des rapports d’inspection. Son enquête a mis en lumière des pratiques de documentation déficientes, des rotations d’infirmières mal encadrées et une culture du silence au sein de l’institution. Bien que le lien direct entre les doses de digoxine et les décès n’ait jamais été formellement prouvé, le récit souligne l’importance cruciale d’une surveillance rigoureuse et d’une communication ouverte dans les unités néonatales.
Le mystère persiste, mais l’affaire a conduit à des réformes majeures dans la gestion des médicaments pédiatriques au Canada, renforçant les protocoles de vérification et imposant des audits réguliers. Elle rappelle également que chaque perte d’enfant doit être traitée avec la plus grande rigueur, afin d’éviter que de telles tragédies ne se reproduisent.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
