Un pico alarmante en la unidad cardiaca infantil
En el inicio de los años 80, el renombrado Hospital para Niños Enfermos de Toronto vivió un aumento súbito de fallecimientos entre los pacientes más vulnerables. Entre julio de 1980 y marzo de 1981, la mortalidad nocturna se disparó un 625 % en comparación con periodos anteriores, según un informe gubernamental posterior. La figura del centro, famosa por sus avances quirúrgicos, se vio ensombrecida por una serie de muertes que parecían seguir un patrón inquietante.
El caso de Kevin Pacsai
Kevin, nacido a los 25 días de vida, llegó al recinto con un corazón estructuralmente normal, pero con un sistema de conducción que fallaba. Tras una transferencia el 11 de marzo de 1981, el bebé fue admitido en la unidad recién remodelada. A pesar de que los médicos aseguraron a su madre, Laurie, que el niño estaba estable, durante la madrugada su ritmo cardíaco comenzó a variar drásticamente. El residente pediátrico, el Dr. Colm Costigan, sospechó una sobredosis de digoxina, fármaco de estrecho margen terapéutico empleado para tratar insuficiencia cardíaca.
La “equipo de mala suerte”
Durante esa época, cinco enfermeras que rotaban en el turno nocturno fueron apodadas “the jinx team”. La sospecha recayó sobre ellas cuando la mayoría de los decesos ocurrieron bajo su vigilancia. Entre ellas, la enfermera Susan Nelles, de 24 años, fue señalada como posible responsable de administrar dosis letales de digoxina, aunque la administración directa del medicamento había sido delegada a los médicos.
Respuestas institucionales y debates
Los cardiólogos intentaron minimizar la ola de mortalidad atribuyéndola a la gravedad inherente de los pacientes, argumentando que muchos niños estaban previamente catalogados como “esperados a morir”. Sin embargo, familiares como el de Kevin exigieron explicaciones y protestaron en los pasillos del hospital, mientras la prensa local cubría el escándalo con creciente intensidad.
Investigación posterior y lecciones aprendidas
Décadas después, periodistas y académicos retomaron el caso, descubriendo que la falta de protocolos claros para la dosificación de digoxina y la escasa supervisión en los turnos nocturnos podrían haber contribuido al desastre. El proceso judicial contra Nelles culminó en una absolución por falta de pruebas contundentes, pero el episodio dejó una marca indeleble en la historia de la medicina pediátrica, obligando a instituciones de todo el mundo a revisar sus normas de seguridad y a implementar sistemas de vigilancia más rigurosos.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
