Un brote inexplicable en la unidad cardíaca infantil
Durante el verano de 1980, el reconocido SickKids de Toronto vivió una escalada singular de fallecimientos entre recién nacidos que ingresaban a la unidad de cardiología. Según un estudio gubernamental posterior, las muertes aumentaron en un 625 % entre julio de 1980 y marzo de 1981, comparado con los periodos anteriores y posteriores. La mayor parte de los incidentes se produjo en turnos nocturnos, cuando la enfermera Phyllis Trayner lideraba uno de los cinco equipos de cuidados. Aquellos profesionales fueron apodados, sin humor, como “el equipo de la mala suerte”.
El caso de Kevin Pacsai
Una de las víctimas fue Kevin Pacsai, un bebé de 25 días que había sido trasladado al hospital tras presentar una insuficiencia cardíaca inesperada. Sus padres, jóvenes y llenos de esperanza, recibieron la promesa de que el corazón del niño, estructuralmente normal, respondería a la terapia. Sin embargo, a las cuatro de la mañana del 11 de marzo de 1981, su ritmo cardíaco comenzó a fluctuar entre bradicardia y taquicardia, acompañada de cianosis y letargo. El residente pediátrico, el Dr. Colm Costigan, sospechó una sobredosis de digoxina, un potente glucósido usado para fortalecer la contractilidad del miocardio.
La sombra de la digoxina
La digoxina, derivada de la dedalera, requiere dosis extremadamente precisas en neonatos; la diferencia entre una cantidad terapéutica y una tóxica es apenas una fracción de miligramo. Un cálculo erróneo, una etiqueta mal leída o una administración apresurada pueden transformar un medicamento salvavidas en un veneno letal. En la noche del fallecimiento de Kevin, dos médicos evaluaron al infante y declararon estable su ritmo, mientras que la enfermera de turno, Susan Nelles, recibió la orden de observarlo sin urgencia. Horas después, el deterioro súbito de Kevin provocó la sospecha de toxicidad, pero la investigación oficial nunca confirmó la causa.
La respuesta institucional y el silencio
Los directivos del hospital minimizaron la ola de muertes, argumentando que los niños estaban extremadamente enfermos y que el aumento coincidía con la variabilidad natural de los casos críticos. En entrevistas públicas, se afirmó que muchos de los fallecimientos correspondían a “niños que se esperaría que murieran”. No obstante, familias como la de los Pacsai no aceptaron esa narrativa y exigieron explicaciones claras. El escándalo culminó en la renuncia de varios miembros del personal y en la apertura de comités de revisión, aunque la falta de pruebas concluyentes dejó una herida abierta en la comunidad médica.
¿Misterio sin resolver?
Años después, periodistas y investigadores retomaron la historia, indagando si hubo negligencia, error de dosificación o incluso una conspiración interna. La falta de documentos públicos, la ausencia de autopsias completas y la presión institucional dificultan llegar a una conclusión definitiva. Lo que permanece indiscutible es el dolor profundo de los padres que perdieron a sus hijos en un entorno que prometía curación y esperanza.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
