Ein rätselhafter Anstieg von Säuglingssterben
In den späten 1970er‑ und frühen 1980er‑Jahren erlebte das renommierte Torontoer Kinderkrankenhaus, besser bekannt als SickKids, einen beunruhigenden Anstieg von Todesfällen auf seiner kardiologischen Intensivstation. Laut einer späteren Regierungsanalyse stieg die Sterblichkeitsrate zwischen Juli 1980 und März 1981 um erstaunliche 625 % im Vergleich zu den vorherigen und nachfolgenden Perioden. Die meisten Opfer waren Neugeborene, die wegen angeborener Herzfehler behandelt wurden – doch ein Teil der Fälle passte nicht in das übliche Krankheitsbild.
Die „Jinx‑Team“-Legende
Ein Team von acht Krankenschwestern, angeführt von Phyllis Trayner, wurde von Kollegen spöttisch „Jinx‑Team“ genannt, weil in ihren Schichten besonders häufig nächtliche Todesfälle auftraten. Die betroffenen Schwestern arbeiteten in den Stationen 4A und 4B, die gerade erst nach einer aufwändigen Renovierung eröffnet worden waren. Trotz wachsender Besorgnis diskutierten die leitenden Kardiologen das Phänomen nur oberflächlich und führten die Vorfälle auf die Schwere der zugrunde liegenden Herzkrankheiten zurück.
Der Fall Kevin Pacsai
Am 11. März 1981 wurde der 25‑tägige Säugling Kevin Pacsai, geboren von der 21‑jährigen Laurie Pacsai, in die kardiologische Abteilung von SickKids verlegt. Sein Herz war strukturell normal, jedoch zeigte das Leitungssystem unregelmäßige Schläge. Während die Ärzte zunächst beruhigend erklärten, dass sein Zustand stabil sei, verschlechterte sich Kevins Herzfrequenz in den frühen Morgenstunden dramatisch. Der diensthabende Arzt, Dr. Colm Costigan, vermutete eine Digoxin‑Überdosierung – ein Medikament, das bei Herzinsuffizienz eingesetzt wird, aber bei Neugeborenen eine äußerst schmale therapeutische Breite besitzt.
Verdacht auf Medikamentenfehler
Digoxin, ein Extrakt aus der Fingerhutpflanze, wird in winzigen Dosen verabreicht. Bereits ein kleiner Messfehler kann zu einer toxischen Konzentration führen. In Kevins Fall war die Verabreichung durch die diensthabende Krankenschwester Susan Nelles erfolgt, die später im Zusammenhang mit mehreren Todesfällen in den Medien genannt wurde. Die genauen Umstände – ob ein Versehen, ein systematischer Fehler im Dosierungssystem oder ein bewusstes Fehlverhalten – blieben jedoch undurchsichtig.
Warum das Rätsel bis heute ungelöst ist
Jahre nach den Vorfällen wurden offizielle Untersuchungen eingeleitet, doch die Ergebnisse blieben fragmentarisch. Einige Experten argumentierten, dass die erhöhte Sterblichkeit ein statistisches Cluster sei, während andere auf strukturelle Mängel im Pflegeprozess und mögliche Fehlverhalten von Personal hinwiesen. Die Kombination aus fehlender Transparenz, unzureichender Dokumentation und dem Prestige des Krankenhauses erschwerte eine klare Aufklärung.
Persönliche Betroffenheit und journalistische Recherche
Die Autorin Leigh, die selbst als Säugling im selben Haus behandelt wurde, fühlte sich persönlich verpflichtet, das Geschehen zu beleuchten. Ihre monatelange Recherche, Interviews mit betroffenen Familien und das Durchforsten von Gerichtsakten ergaben ein komplexes Bild aus medizinischer Fehlkalkulation, institutionellem Schweigen und dem anhaltenden Schmerz der Hinterbliebenen.
Die Geschichte von Kevin Pacsai und den vielen anderen unsichtbaren Opfern wirft nach wie vor Fragen auf: War es ein tragischer Zufall, ein systematischer Versagen oder gar ein vorsätzliches Verbrechen? Die Antwort bleibt im Schatten der Klinikflure, während die Familien weiterhin nach Gerechtigkeit suchen.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
