Ein unerklärlicher Anstieg
In den späten 1970er- und frühen 1980er-Jahren kam das renommierte Toronto Children’s Hospital – besser bekannt als SickKids – unter immer lauteren Fragen zur Öffentlichkeit. Die Sterberate auf der kardiologischen Station schoss plötzlich um mehr als sechshundert Prozent in die Höhe, wobei die meisten Fälle in der Nacht auftraten. Die betroffenen Frühgeborenen hatten zuvor nicht die dramatische Vorerkrankung, die einen solch kritischen Verlauf rechtfertigte.
Die "Jinx-Team"-Legende
Ein Team von fünf Pflegekräften, angeführt von Phyllis Trayner, wurde von Kollegen spöttisch „Jinx-Team“ genannt. Während ihrer Nachtschichten kam es immer wieder zu plötzlichen Verschlechterungen, die selten durch die üblichen Herzfehler erklärt werden konnten. Die Klinik leitete zwar interne Besprechungen ein, aber die Ärzte schoben die Todesfälle meist auf das bereits bestehende Krankheitsbild der Kinder.
Der Fall Kevin Pacsai
Am 11. März 1981 wurde Kevin Pacsai, ein erst 25 Tage altes Baby, in die Sonderstation verlegt. Seine Herzstruktur war unauffällig, doch das Leitungssystem des Organs zeigte unregelmäßige Impulse. Trotz beruhigender Worte der Ärzte, dass er stabil sei, verschlechterte sich sein Zustand in den frühen Morgenstunden dramatisch: Brady- und Tachykarden, bläuliche Extremitäten und flache Atmung. Der diensthabende Arzt vermutete eine Digoxin‑Überdosierung.
Digoxin – ein zweischneidiges Medikament
Der Wirkstoff, gewonnen aus Fingerhut, wird seit Jahrhunderten zur Unterstützung eines schwachen Herzens eingesetzt. Bei Säuglingen ist die Dosierung jedoch äußerst präzise erforderlich; ein kleiner Fehler kann schnell zu toxischen Konzentrationen führen. Die Symptome einer Digoxin‑Toxizität – unregelmäßiger Puls, Übelkeit, Sehstörungen – passen exakt zu Kevins Verlauf.
Die Nachforschungen
Jahre später begab sich eine ehemalige Patientin, die selbst als Säugling im Krankenhaus behandelt worden war, auf Spurensuche. Sie wollte herausfinden, ob es sich um eine Reihe geplanter Tötungen oder um ein tragisches Zusammentreffen aus Fehlbehandlungen handelte. Durch das Aufsuchen von Gerichtsakten, Regierungsberichten und Interviews mit Angehörigen entstand ein umfassendes Bild: Die Sterbefälle korrelierten stark mit den Nachtschichten des genannten Pflegeteams, und mehrere Fälle zeigten Spuren von Digoxin‑Spuren in den Blutproben.
Kein eindeutiger Täter, aber ein schlechtes System
Obwohl nie ein einzelner Verantwortlicher strafrechtlich verurteilt wurde, deckte die Untersuchung schwerwiegende Mängel im Medikamentenmanagement, unzureichende Dokumentation und einen gefährlichen Gruppendenken‑Effekt innerhalb des Teams auf. Die Tragödie wurde schließlich zu einem Wendepunkt für die Kinderheilkunde in Kanada, der strengere Protokolle und mehr Transparenz im Umgang mit klinischen Notfällen erzwingte.
Source: https://www.narratively.com/p/dozens-of-infants-died-mysteriously-why
